2022年6月18日4時24分，上海石油化工股份有限公司（以下簡稱上海石化公司）化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區(qū)域發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約971.48萬元。

事故發(fā)生后，劉鶴副總理、王勇國務委員和時任應急管理部部長黃明相繼作出批示，要求穩(wěn)妥做好傷員救治、善后處置等工作，要科學救援，安全有效處置。時任市委書記李強、市長龔正等市領導作出批示指示，要求全力撲滅著火點，避免次生災害發(fā)生，做好傷員救治和環(huán)境監(jiān)測等。時任應急管理部部長黃明多次視頻連線調(diào)度指揮，指導應急處置工作。吳清常務副市長趕赴現(xiàn)場指揮救援。應急管理部、中國石化集團有限公司（以下簡稱中石化集團）分別派出工作組現(xiàn)場指導救援。6月26日，國務院安委會辦公室對該起事故查處掛牌督辦，并要求成立市政府事故調(diào)查組組織調(diào)查處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等法律法規(guī)和有關規(guī)定，市政府于7月7日批復同意，吳清常務副市長牽頭負責對上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故予以提級調(diào)查，由市應急局會同市經(jīng)濟信息化委、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局、市生態(tài)環(huán)境局、市消防救援總隊、金山區(qū)政府組成上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調(diào)查組。事故調(diào)查組聘請化工、設備等方面的專家參與對事故直接技術原因的認定。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故經(jīng)過

2022年6月17日20時，1#乙二醇裝置進行交接班，運行情況正常。運行丙班值班長陳平，精制工段內(nèi)操（裝置控制室操作員）班長李順杰、外操（裝置控制室外操作員）張月淵、田震、張磊，氧化工段內(nèi)操班長嚴軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當班。

6月18日3時48分左右，田震在精制塔T-450區(qū)域巡檢時，聽到“砰”的一聲異響，發(fā)現(xiàn)管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽（約104攝氏度），立刻通過對講機報告給李順杰；李順杰和張月淵趕到現(xiàn)場查找泄漏點，現(xiàn)場彌漫熱蒸汽，無法靠近確認泄漏點位置。

與此同時，1號控制室內(nèi)嚴軍新發(fā)現(xiàn)DCS系統(tǒng)（集散控制系統(tǒng)）內(nèi)環(huán)氧乙烷吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警，尾氣回收壓縮機C320聯(lián)鎖停機，立即向陳平報告，并安排朱峰去檢查流量計FRC312上游的閥門FV312，安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認壓縮機C320運行情況。

陳平接報后，在確認閥門FV312正常后，通過調(diào)取DCS趨勢圖發(fā)現(xiàn)精制塔T-450液位低，懷疑精制塔T-450系統(tǒng)出問題，于是立即安排嚴軍新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）負荷，其通過對講機從李順杰處得知現(xiàn)場無法確定泄漏位置，遂到2號控制室外北側（距離泄漏地點約30米左右位置）查看，發(fā)現(xiàn)精制塔T-450周圍全是熱蒸汽，陳平要求現(xiàn)場的2名作業(yè)人員撤離，同時要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作，后回到1號控制室發(fā)出系列指令，繼續(xù)指揮現(xiàn)場處置。

DCS記錄顯示，3時48分00秒（為DCS時間，比北京時間快26秒，下同），精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時54分00秒（DCS時間），氧化工段OMS（氧氣混合站）開始降低負荷（乙烯進料流量和氧氣流量下降）。3時56分（DCS時間），精制塔T-450進料流量開始下降。3時58分30秒（DCS時間），塔釜泵G-450A通過現(xiàn)場操作按鈕關停。3時59分00秒（DCS時間），精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時許，精制塔T-450塔釜液位下降至0，側線再沸器E-452至預熱器E-333的流量顯示為0，精制塔T-450塔釜內(nèi)靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量（G-450A進E-453的塔釜液流量）為94.7噸/小時（因塔釜泵G-450A已停運，塔內(nèi)靜壓將塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷壓出）。4時04分42秒（DCS時間），OMS（氧氣混合站）緊急停車。4時06分00秒（DCS時間），精制塔T-450塔釜出口流量（塔釜泵G-450A進E-453的塔釜液流量）為79.44噸/小時。4時14分35秒（DCS時間），精制塔T-450進料調(diào)節(jié)閥FV4520關閉，回流泵G-451B因現(xiàn)場可燃氣體報警聯(lián)鎖停運。

在現(xiàn)場協(xié)助停泵的張磊聞到刺激性異味，感覺喉嚨痛、頭暈，隨即報告陳平。陳平通過對講機要求張磊把精制塔T-450西南側約45米左右的消防炮打開（環(huán)氧乙烷與水稀釋比例需達到1:24相對安全），同時要求外操人員立即全部返回1號控制室，準備佩戴空氣呼吸器到現(xiàn)場排查泄漏點。

4時24分35秒，精制塔T-450區(qū)域發(fā)生閃爆起火。陳平清點人數(shù)，并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時28分30秒，精制塔T-450發(fā)生爆炸（塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷存量約50噸），爆炸產(chǎn)生的飛濺物引發(fā)衛(wèi)五北路管廊（見圖5中1#位置）、金一路管廊（見圖5中2#位置）、儲運部汽油罐T-134罐頂部（見圖5中3#位置）、烯烴部B節(jié)點管廊（見圖5中4#位置）管道共4處著火。爆炸導致乙二醇裝置界區(qū)外衛(wèi)六路西側管架上的氮氣管道（DN80）脫落，在該處車內(nèi)休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱魯重公司）駕駛員魏中海（圖5中5#位置）撤離過程中被脫落的氮氣管道砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉鑫在撤離過程中受傷。

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人重傷。

1.魏中海，男，48歲，2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同，從事貨物運輸工作，在事故中死亡。

2.葉鑫，男，32歲，上海石化公司化工部外操，從事乙二醇操作工作，在事故中重傷。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故直接經(jīng)濟損失為971.48萬元。其中，上海華益會計師事務所出具的審核報告（華審字[2022]第126號）認定，該起事故造成物料和相關設備損失為849.52萬元。事故善后及醫(yī)療費用為121.96萬元。

三、事故原因

（一）直接原因

環(huán)氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發(fā)生斷裂，管道內(nèi)工藝水（約104攝氏度）大量泄漏，導致塔釜內(nèi)溶液漏空（約68.37噸）后，環(huán)氧乙烷落到塔釜底部，沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中，遇點火源起火爆炸。大火導致塔內(nèi)環(huán)氧乙烷發(fā)生自分解反應，造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責任不落實

上海石化公司未牢固樹立安全發(fā)展理念，沒有處理好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟效益之間的關系，重效益，輕安全，未能落實安全生產(chǎn)主體責任，未能有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；單位主要負責人安全生產(chǎn)履職不力，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；公司相關部門檢查監(jiān)督不夠，未對違反制度情況進行有效監(jiān)管；相關從業(yè)人員未嚴格落實崗位安全職責，消除生產(chǎn)安全事故隱患不徹底，安全意識淡薄。

2.安全風險辨識不到位

上海石化公司開展的企業(yè)老舊裝置安全風險專項評估不到位，未辨識出環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)循環(huán)工藝水管道泄漏、塔釜溶液漏空后，環(huán)氧乙烷泄漏的爆炸風險；未評估出管道P-4507堵漏打夾具部位突發(fā)泄漏引發(fā)的后果；未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響；未組織分析泄漏重復發(fā)生的原因，并制定相應的防范措施。

3.設備完整性管理不規(guī)范

未嚴格執(zhí)行上海石化公司《設備、管道帶壓堵漏技術管理規(guī)定》，“實施帶壓堵漏的每條管道泄漏點一般不得超過二處”，在不到3米長的受壓管道上采用打夾具的方式進行了4處帶壓堵漏；對管道泄漏部位臨時應急處理后，未及時對管道進行修復；未按照上海石化公司《上海石化變更管理辦法》，對管道P-4507的4處泄漏部位進行帶壓堵漏作業(yè)實施變更管理。

4.廠區(qū)封閉化管理存在漏洞

魯重公司貨車司機17日下午進場配送貨物，作業(yè)結束將車停在廠區(qū)內(nèi)，在車上休息。撤離時，被掉落管道砸中死亡。

四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故責任者的認定及處理建議

1.顧清，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設備運行管理組組長。違規(guī)在管道P-4507上實施3處以上帶壓堵漏作業(yè)，管道“帶病”運行直至斷裂；違規(guī)補簽《設備變更申請審批表》；未組織分析管道重復泄漏原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關處理。

2.吳海君，中共黨員，時任上海石化公司黨委書記、董事長，安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。建議市應急局依據(jù)相關法律法規(guī)對其給予行政處罰。

3.管澤民，中共黨員，上海石化公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。

4.金強，中共黨員，上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司設備動力管理工作。安全生產(chǎn)履職不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對公司化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。

5.金文敏，中共黨員，時任上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司工藝管理、安全生產(chǎn)工作。督促隱患治理不力，對化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。

6.劉祥春，中共黨員，上海石化公司副總工程師、設備動力部總經(jīng)理。履行崗位職責不到位，隱患排查治理工作不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置違規(guī)帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

7.張利軍，中共黨員，上海石化公司生產(chǎn)部副總經(jīng)理（主持工作）。對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

8.李衛(wèi)東，中共黨員，上海石化公司安全環(huán)保部總經(jīng)理。吸取事故教訓不到位，未有效推動HSE管理體系在基層落實落地，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。

9.周銘，中共黨員，上海石化公司化工部總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，對裝置安全風險辨識不充分，對老舊裝置風險排查組織不力，隱患排查治理不徹底，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

10.盛立新，上海石化公司化工部黨委書記、副總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不力，開展安全生產(chǎn)教育監(jiān)督不到位，落實HSE體系考核不嚴格。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

11.劉方軍，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管，對管道重復泄漏問題不重視。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。

12.蔣偉兵，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。督促落實安全生產(chǎn)責任不到位，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。

13.陳葉，中共黨員，上海石化公司化工部安全總監(jiān)兼安全管理科科長。對乙二醇聯(lián)合裝置管道泄漏隱患管理不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，隱患排查治理不徹底，對裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

14.王建英，中共黨員，上海石化公司化工部設備科科長。未正確履行設備管理職責，對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓，對乙二醇聯(lián)合裝置管道帶壓堵漏未實施變更管理，對管道泄漏部位臨時應急處理后未及時組織對管道進行修復。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

15.周崎，中共黨員，上海石化公司化工部生產(chǎn)技術科科長。對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)工藝安全風險辨識不足，隱患排查不徹底。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

16.黃震，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置主任。安全生產(chǎn)履職不力，未有效落實安全生產(chǎn)管理制度，監(jiān)督檢查不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，隱患排查不徹底，對多次違規(guī)實施帶壓堵漏視而不見，對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。

17.范順君，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不到位，組織學習安全生產(chǎn)管理制度不到位，未吸取事故教訓，未指出并制止裝置在P4507管道違規(guī)實施帶壓堵漏，對環(huán)氧乙烷精制塔T450系統(tǒng)安全風險識別不足。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

18.鐘祥烽，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設備副主任。違反崗位職責和企業(yè)規(guī)章制度，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案，導致管道“帶病”運行直至斷裂，執(zhí)行變更管理規(guī)定不到位，對管道重復泄漏問題不重視，未組織分析原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

19.張海濤，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)副主任。履行崗位職責不到位，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務書，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

20.陳俊，中共黨員，上海石化公司行政事務中心治安防范科副科長（主持工作）。未落實企業(yè)安全管理規(guī)定，對臨時入廠車輛違規(guī)停放監(jiān)督檢查不到位，建議給予警告處分。

上海石化公司及其上級公司對上述人員及其他相關責任人員依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定給予處理，處理結果報市應急局。

（二）對事故責任單位的認定及處理意見

上海石化公司未嚴格落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關文件要求，未能深刻吸取事故教訓，有效開展風險辨識和采取管控措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

建議市應急局依據(jù)相關法律法規(guī)對上海石化公司給予行政處罰。建議市應急局、市經(jīng)濟信息化委、市市場監(jiān)管局對上海石化公司進行安全生產(chǎn)約見警示談話，并出具《事故預防建議書》。

五、事故防范和整改措施

（一）提升精細管理水平，切實防控重大安全風險

市、區(qū)各有關部門要進一步提升精細化管理水平，切實防控重大安全風險。要加速化工產(chǎn)業(yè)升級，指導化工行業(yè)企業(yè)進一步提升自動化、智能化管控水平。要切實提升安全管理能級，持續(xù)開展危險化學品安全風險集中治理，指導督促企業(yè)全面排查安全風險隱患，提升設備設施本質(zhì)安全，提高安全管理水平。要加大執(zhí)法檢查力度，提高指導服務水平。各相關部門要提高監(jiān)督執(zhí)法檢查頻次和效果，督促企業(yè)完善落實安全生產(chǎn)管理制度，有效管控各類安全風險。

（二）深刻吸取事故教訓，落實安全生產(chǎn)主體責任

各有關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，反思安全生產(chǎn)工作，牢固樹立安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關系。嚴格遵守安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，全面落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。上海石化公司要認真履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”要求，嚴肅剖析近幾年接連發(fā)生事故的原因，深入查找管理、技術方面的問題，組織全體員工檢視安全責任落實情況，切實把安全管理制度、要求落到基層、落到實處，持續(xù)提升安全管理水平，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)工作被動局面。

（三）深入分析研判風險，有效管控安全風險等級

各有關企業(yè)要深入分析研判風險，嚴控安全風險等級。要對老舊裝置重新自查評估。從設計、施工、檢測及檢維修等方面對老舊裝置的設備可靠性、控制系統(tǒng)有效性進行全面評估，分析查找薄弱環(huán)節(jié)，及時采取有效應對措施。要進一步加強異常情況管理。建立健全異常情況主動發(fā)現(xiàn)、報告、處置、分析等機制，對重復發(fā)生的典型問題要高度重視，專題研討，查找企業(yè)管理漏洞，有針對性地制定并落實管控措施。要有效辨識低風險介質(zhì)中氯離子等因素導致的腐蝕、斷裂等風險。研判腐蝕機理，加強腐蝕監(jiān)測，有效管控腐蝕、泄漏、斷裂風險。

（四）全面排查安全隱患，舉一反三落實閉環(huán)整改

各有關企業(yè)要開展全面排查，確保安全隱患閉環(huán)整改。要全面排查裝置、罐區(qū)、施工現(xiàn)場等安全隱患，按照安全管理規(guī)定要求及時治理隱患。規(guī)范帶壓堵漏作業(yè)管理，杜絕設備設施“帶病”運行。要排查、研判同類裝置低風險介質(zhì)（如：水）和高風險介質(zhì)（如：環(huán)氧乙烷）互串風險，要根據(jù)高風險介質(zhì)安全管控要求完善低風險介質(zhì)的管控措施，制定應急預案，提前做好防范。要強化企業(yè)內(nèi)部管控，加強場內(nèi)巡查，嚴控無關人員、車輛進出廠區(qū)。

（五）加強設備完整性管理，提升裝置本質(zhì)安全水平

各有關企業(yè)要加強設備完整性管理，提升裝置本質(zhì)安全水平。要做好預防性維護，通過設備設施在線檢測、定期檢測和日常檢查，對設備設施開展有效的檢測監(jiān)控，及時掌握設備設施的運行狀態(tài)。要做好設備設施完整性管理，做好設備設施安裝、運行、檢維修等全過程的變更管理、風險管控和質(zhì)量管理。要加強檢維修階段的施工質(zhì)量管控，嚴格執(zhí)行檢維修工程質(zhì)量驗收程序和驗收標準，運用信息化系統(tǒng)進行設備全生命周期管理。上海石化公司要合理加裝相關聯(lián)鎖裝置，并綜合研判風險和采取安全措施，提升本質(zhì)安全水平。

（六）提升應急處置能力，有效應對極端復雜情況

上海石化公司要提高極端復雜情況下突發(fā)事件的應急處置能力。要完善管廊信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)事故應急狀態(tài)下報警、提示、聯(lián)鎖等功能。要完善極端事故場景下的應急預案及處置程序，建立動態(tài)分析機制，提高應急響應能力。要健全完善生產(chǎn)現(xiàn)場關鍵應急消防設施。開展企業(yè)應急消防設施檢查工作，提升消防水系統(tǒng)、固定式消防應急設施等系統(tǒng)的有效性。要加強與屬地政府及周邊企業(yè)的應急聯(lián)動，定期開展極端情況下的聯(lián)合演練，提高企業(yè)內(nèi)外部綜合協(xié)同作戰(zhàn)能力。